診療報酬と介護報酬のタップ式比較表｜改定期間・審査支払機関・単価の違い

診療報酬と介護報酬を並べて確認する

診療報酬と介護報酬は、毎年何らかの形で出題されるので、過去問をみていても、いくつかの科目で出題を確認できます。この２つの報酬には共通点と相違点があり、それを区別できているかどうかが問われる形式が多いように感じます。

そこで、以下の空欄をタップしつつ、ご自身がどこまで理解できているか確認してみてください。
その後、診療報酬と介護報酬のそれぞれの説明（ポイントを絞った簡易な説明にしてあります）、最後にもう一度同じ表で確かめることで、曖昧な点が浮かび上がり、知識が定着します。

表のマスをタップすると答えが表示され、もう一度タップすると隠れます。「すべて表示」「すべて隠す」のボタンで一度に切り替えることもできます。

診療報酬のポイント

〇診療報酬は、保険医療機関や保険薬局が行った診療や調剤に対して支払われる公定価格です。
〇厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会（中医協）の意見を聴いて定めます。
　第31回問題73の選択肢2で、改定率を中医協が決定するという誤りが出題されています。

〇報酬の額は点数で表され、1点の単価は10円です。この単価は全国一律で、地域によって変わりません。
　第36回問題72の選択肢5で、1点の単価を1円とする誤りが出題されています。

〇改定は原則として2年に1回行われます。
　第35回問題72の選択肢1で、3年に1度とする誤りが出題されています。

〇点数表は、医科、歯科、調剤の3つです。ここは語を入れ替えた誤りが繰り返し出題されています。
　第31回では看護報酬、第35回では在宅医療、第36回では高齢等の単語が誤りとして使用されていました。

〇支払い方式は出来高払いが基本です。行った診療行為を一つひとつ積み上げて計算します。
〇DPC/PDPSのように、診断群分類ごとに1日当たりの点数を定める包括払いもあります。
　第37回問題105、第31回問題73、第38回問題108で出題されています。

〇保険医療機関は、患者が窓口で支払う一部負担金を除いた額を、月ごとにまとめて審査支払機関に請求します。〇審査支払を行うのは、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会です。支払基金は審査支払を行う機関であり、保険者ではありません。
　第31回問題72の選択肢3で支払基金を保険者とする誤り、第36回問題72の選択肢2で中医協が審査するという誤りが出題されています。

〇診療報酬には、社会福祉士の配置や関与を評価する項目があります。退院支援や入退院支援に関する加算などで、社会福祉士が要件に位置づけられています。
　第37回問題105の選択肢3で出題されました。

出来高払いと包括払いについての記事はこちら
→包括払いはどこに導入されている？｜DPC対象病院・療養病棟・地域包括ケア病棟

保険外併用療養費についての記事はこちら
→【図解】保険外併用療養費とは？わかりやすく完全解説・選定療養と差額ベッド代の仕組み

地域包括ケア病棟についての記事はこちら
→地域包括ケア病棟と地域包括医療病棟の違いを整理する｜在院日数・対象患者・施設基準で比較

回復期リハビリテーション病棟についての記事はこちら
→回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟の違い｜病名で決まるか、病名を問わないか

介護報酬のポイント

〇介護報酬は、指定を受けた事業者が提供した介護サービスに対して支払われる公定価格です。
〇厚生労働大臣が社会保障審議会（介護給付費分科会）の意見を聴いて定めます。意見を聴く相手を入れ替えた誤りが繰り返し出題されていて、
　第28回問題131の選択肢2では内閣総理大臣、第33回問題131の選択肢1では財務大臣と総務大臣、第37回問題87の選択肢2では介護保険審査会が置かれました。介護保険審査会は、保険給付や保険料の処分に対する不服申立てを審理・裁決する機関です。

〇報酬の額は単位で表され、1単位は10円が基本です。ただし全国一律ではなく、事業所のある地域とサービスの種類によって単価が変わります。たとえば東京都は1級地にあたり、訪問介護では1単位11.40円として計算します。同じ東京都でもサービスの種類が違えば単価は変わるので、地域とサービスの種類の両方による差だと押さえてください。
　第37回問題87の選択肢5では地域やサービス種別にかかわらず全国一律とする誤り、第33回問題131の選択肢3では地域やサービスの種類に応じて減額されるという誤りが出題されています。

〇改定は原則として3年に1回行われます。市町村が3年を1期とする介護保険事業計画を定めるため、その期間に合わせています。
　第28回問題131の選択肢5で、2年に1回とする誤りが出題されています。診療報酬は2年、介護報酬は3年なので、
〇6年に1回は診療報酬と介護報酬の同時改定が行われます。
　第37回問題105の選択肢1で、改定の時期が重なることはないという誤りが出題されています。

〇介護サービス事業者は、利用者が支払う自己負担分を除いた額を、国民健康保険団体連合会に請求します。国保連は市町村から委託を受けて、この請求の審査と支払を行います。
　第30回問題133、第33回問題132、第37回問題87の選択肢1で出題されています。第37回問題87の選択肢3では、この審査の事務を社会保険診療報酬支払基金が行うという誤りが出題されました。医療は支払基金と国保連、介護は国保連だけです。

〇要介護度ごとに区分支給限度基準額が定められていて、これを超えてサービスを利用した場合、超えた分は全額が利用者負担になります。
　第28回問題131の選択肢3で出題されています。

〇介護報酬には、介護職員の賃金改善のための介護職員処遇改善加算があります。この加算は、定められた要件を満たし、届け出た事業所が算定します。
　第32回問題134の選択肢2で、特段の届出や要件を問われることなく算定できるという誤りが出題されています。

国民健康保険団体連合会についての記事はこちら
→国民健康保険団体連合会とは｜介護報酬の審査支払と苦情処理を整理

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説明を読んだあとで、もう一度同じ表で確かめてください。1回目に開けなかったマスが答えられるようになっているかどうかを確認します。