診療報酬と介護報酬のタップ式比較表｜改定期間・審査支払機関・単価の違い

診療報酬と介護報酬を並べて確認する

診療報酬と介護報酬には共通点と相違点があり、その区別を問う問題が複数の科目で出題されています。まず表の空欄をタップして、どこまで答えられるか確認してください。表のあとに、それぞれの要点と過去問を載せています。

マスをタップすると答えが表示され、もう一度タップすると隠れます。

診療報酬のポイント

・診療報酬は、保険医療機関や保険薬局が行った診療や調剤に対して支払われる公定価格です。
・厚生労働大臣が、中央社会保険医療協議会（中医協）の意見を聴いて定めます。
・報酬の額は点数で表し、1点は10円です。単価は全国一律です。
・改定は原則として2年に1回行われます。
・点数表は、医科、歯科、調剤の3つです。
・支払いは出来高払いが基本です。DPC/PDPSのように、診断群分類ごとに1日当たりの点数を定める包括払いもあります。
・保険医療機関は、一部負担金を除いた額を月ごとに審査支払機関へ請求します。審査と支払を行うのは、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会です。
・社会福祉士の配置や関与を評価する項目があります。入退院支援に関する加算などで、社会福祉士が要件に位置づけられています。

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→包括払いはどこに導入されている？｜DPC対象病院・療養病棟・地域包括ケア病棟

保険外併用療養費についての記事はこちら
→【図解】保険外併用療養費とは？わかりやすく完全解説・選定療養と差額ベッド代の仕組み

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→地域包括ケア病棟と地域包括医療病棟の違いを整理する｜在院日数・対象患者・施設基準で比較

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→回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟の違い｜病名で決まるか、病名を問わないか

介護報酬のポイント

・介護報酬は、指定を受けた事業者が提供した介護サービスに対して支払われる公定価格です。
・厚生労働大臣が、社会保障審議会（介護給付費分科会）の意見を聴いて定めます。
・報酬の額は単位で表し、1単位は10円が基本です。事業所のある地域とサービスの種類によって単価が上乗せされます。
・改定は原則として3年に1回行われます。市町村の介護保険事業計画が3年を1期としているためです。
・診療報酬は2年、介護報酬は3年なので、6年に1回は同時改定になります。
・介護サービス事業者は、自己負担分を除いた額を国民健康保険団体連合会に請求します。国保連は市町村から委託を受けて審査と支払を行います。
・区分支給限度基準額を超えて利用した分は、全額が利用者の負担になります。
・介護職員処遇改善加算は、要件を満たして届け出た事業所が算定します。

国民健康保険団体連合会についての記事はこちら
→国民健康保険団体連合会とは｜介護報酬の審査支払と苦情処理を整理

過去問を解いてみましょう

第36回問題72

診療報酬に関する次の記述のうち，最も適切なものを 1 つ選びなさい。

1　診療報酬の請求は，各月分について行わなければならない。
2　請求された診療報酬は，中央社会保険医療協議会が審査する。
3　医療機関が診療報酬を請求してから報酬を受け取るまで約 6 か月掛かる。
4　診療報酬点数表には，医科，歯科，高齢の点数表がある。
5　診療報酬点数は， 1 点の単価が 1 円とされている。

解説

正答は1です。

1→○ 保険医療機関は、各月分の診療報酬をまとめて審査支払機関に請求します。
2→× 請求を審査するのは、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会です。中医協は、厚生労働大臣が診療報酬を定めるときに意見を述べる機関です。
3→× 診療した月の翌月に請求し、その翌月に支払われるので、約2か月です。
4→× 点数表は、医科、歯科、調剤の3つです。
5→× 1点の単価は10円です。

第37回問題105

診療報酬制度に関する次の記述のうち，最も適切なものを 1 つ選びなさい。

1　介護報酬改定の時期と診療報酬改定の時期が重なることはない。
2　混合診療が行われた場合，診療報酬は減額して支払われる。
3　診療報酬上で，社会福祉士の配置や関与が評価されているものがある。
4　ＤＰＣ制度（ＤＰＣ／ＰＤＰＳ）とは，診療報酬の出来高算定制度のことである。
5　診療報酬の全体の改定率は，社会保険診療報酬支払基金が決定する。

解説

正答は3です。

1→× 診療報酬は2年、介護報酬は3年ごとに改定されるので、6年に1回は同時改定になります。
2→× 混合診療は原則として認められていません。行われた場合は、保険診療にあたる部分も含めて全額が自己負担になります。
3→○ 入退院支援に関する加算などで、社会福祉士の配置や関与が評価されています。
4→× DPC/PDPSは、診断群分類ごとに1日当たりの点数を定める包括払いの制度です。
5→× 全体の改定率を決めるのは内閣で、予算編成の過程で決まります。社会保険診療報酬支払基金は、請求を審査して支払う機関です。

第37回問題87

介護保険制度の介護報酬などに関する次の記述のうち，適切なものを 2 つ選びなさい。

1　介護サービス事業者は，自己負担分を除いた介護報酬を国民健康保険団体連合会に請求する。
2　介護報酬の額の基準を厚生労働大臣が定めるときには，あらかじめ介護保険審査会の意見を聴かなければならない。
3　介護サービス事業者からの介護報酬の請求などに関する審査の事務は，社会保険診療報酬支払基金が行う。
4　介護保険施設入所者のうち，低所得者など一定の条件に該当する者を対象として，入所中の食費と居住費の負担軽減を図るための補足給付が設定されている。
5　介護報酬の 1 単位当たりの単価は，介護サービス事業所の所在する地域やサービス種別にかかわらず，全国一律に定められている。

解説

正答は1と4です。

1→○ 介護サービス事業者は、自己負担分を除いた額を国民健康保険団体連合会に請求します。
2→× 厚生労働大臣が意見を聴くのは、社会保障審議会です。介護保険審査会は、保険給付や保険料の処分に対する審査請求を審理する機関です。
3→× 審査の事務を行うのは、市町村から委託を受けた国民健康保険団体連合会です。社会保険診療報酬支払基金が審査を行うのは診療報酬です。
4→○ 低所得者など一定の条件に当てはまる入所者には、食費と居住費の負担を軽くする補足給付（特定入所者介護サービス費）があります。
5→× 1単位の単価は、事業所のある地域とサービスの種類によって異なります。